1·2세대 실손, 5년마다 계단식으로 오르는 이유(재계약 없는 세대, 손해율 분리 집계, 25% 인상 상한, 자기부담 250만원 한도, 5세대 장점 없는 이유)

보험 설계사에게서 "이번 달 안에 갈아타야 한다"는 전화를 받아본 사람이 적지 않다. 5세대 실손보험이 나온다는 소식이 돌 때마다 반복되는 장면이다. 그런데 정작 이 조바심을 크게 느낄 필요가 없는 쪽은 아직 실손이 없는 사람이고, 신중해야 할 쪽은 오래전에 가입한 1·2세대 실손을 들고 있는 사람이다. 세대가 바뀔수록 보장은 줄고 자기부담은 늘어난다는 방향은 분명한데, 그 방향이 모든 가입자에게 같은 속도와 같은 방식으로 다가오지는 않는다.

5세대 실손이 늦어지는 이유는 보험 상품이 아니라 건강보험 구조에 있다

5세대 실손보험의 출시가 계속 미뤄지는 이유는 이 상품이 보험사 혼자 결정할 수 있는 사안이 아니기 때문이다. CBS 경제연구실 채널이 올린 영상 「5세대 실손보험 출시 임박ㅣ1·2세대 가입자라면 절대 갈아타면 안 되는 이유」(https://www.youtube.com/watch?v=H6wayf7-03Y)에서 김현우 행복자산관리연구소장은 5세대 도입이 원래 3~4월로 예정됐다가 계속 늦춰지고 있다고 설명한다. 금융위원회가 보험 업무를 주관하지만, 이번 개편은 건강보험 체계 자체를 손봐야 하는 사안이라 보건복지부의 협조가 필요하고 여러 이해관계가 얽혀 있어 시행 시점을 확정하지 못하고 있다는 것이다. 정부 목표로 5월이 거론되기는 하지만, 소장은 그마저도 확실하지 않다고 잘라 말한다.

지연의 밑바탕에는 실손보험의 고질적인 손해율 문제가 있다. 소장은 보험료로 걷은 돈보다 보험금으로 내준 돈이 많아지는 구조를 손해율 개념으로 설명하면서, 예를 들어 100만 원을 걷어 128만 원을 내줬다면 손해율이 128%가 되는 식이라고 짚는다. 실손보험은 병원비 손해를 보상해주는 상품인데, 병원 입장에서는 환자가 실손에 가입돼 있으면 비급여 진료를 유도하기 쉬워지고, 그 결과가 고스란히 보험사의 손해율로 쌓인다는 설명이다. 세대를 거듭해도 손해율이 잡히지 않으니 또 다음 세대로 넘어가는 흐름이 반복되고 있다는 것이 영상의 핵심 진단이다.

3세대 이후 가입자는 고민이 없고 1·2세대만 갈아타기를 고민해야 하는 이유

1·2세대 가입자만 갈아타기를 진지하게 고민해야 하는 이유는 세대별로 재계약 구조 자체가 다르기 때문이다. 소장은 실손보험이 3세대부터 재계약 조항을 갖게 됐다고 설명한다. 처음에는 15년 주기였던 재계약 기간이 지금은 5년으로 짧아졌는데, 이 주기가 돌아오면 계약이 그 시점에 판매되고 있는 최신 약관으로 자동으로 바뀐다. 즉 3세대로 가입한 사람도 재계약 시점에 5세대 약관을 적용받게 될 수 있다는 뜻이다. 반면 1·2세대는 이런 재계약 조항이 없어서, 가입 당시의 보장 내용을 계속 유지한 채로 갱신만 거친다.

이 차이가 조언의 근거를 정확히 설명한다. 3세대 이후 가입자는 어차피 시간이 지나면 그 시점의 최신 약관으로 자동 전환되므로, 지금 굳이 손해를 감수하며 갈아탈 이유가 없다. 반면 1·2세대는 스스로 해지하지 않는 한 그 보장이 그대로 남아 있으니, 병원을 자주 이용하는 사람이라면 오히려 그 보장을 지키는 쪽이 유리하다. 다만 유지에는 대가가 따른다. 소장에 따르면 1세대는 갱신 주기가 5년이라, 인상분이 다섯 계단을 한 번에 뛰어오르듯 반영된다. 나이가 들수록 인상률이 높아지는 구간과 이 갱신 시점이 겹치면 보험료 충격이 한꺼번에 몰려온다는 설명이다.

이 구조를 손해율 쪽에서 다시 보면 왜 1·2세대의 보험료가 계속 오를 수밖에 없는지가 드러난다. 소장은 손해율이 세대별로 따로 집계된다는 점을 짚으며, 예를 들어 1세대의 손해율이 180%, 2세대가 150%로 나뉘어 계산되는 식이라고 설명한다. 표준화 이전인 1세대는 통원 진료를 소액만 부담하면 나머지를 전액 보상해주고, 해외 진료비까지 보장하는 등 애초에 설계 자체가 방만했다는 것이다. 이런 세대에는 아픈 사람일수록 더 오래 남아 있을 가능성이 크고, 그럴수록 손해율이 계속 높아지는 악순환이 생긴다.

아쉬운 지점 - 25% 인상 상한이 계속 유지된다는 전제가 흔들리면 얘기가 달라진다

이 영상에서 아쉬운 대목은 "버텨도 된다"는 결론이 딱 하나의 제도, 즉 연간 보험료 인상률을 25%로 묶어두는 규정에 크게 기대고 있다는 점이다. 소장은 손해율이 아무리 높아져도 보험사가 한 번에 25% 이상 올리지 못하게 막혀 있어서, 실제 손해와 보험료 사이에 격차가 벌어지고 있다고 설명한다. 이 상한 덕분에 1·2세대 가입자는 예측 가능한 범위 안에서 버틸 수 있다는 것이다. 문제는 이 25%라는 숫자가 법률이 아니라 보험 감독 규정이라, 정부가 마음먹으면 바꿀 수 있는 값이라는 사실을 소장 스스로도 인정한다는 점이다.

소장은 이 상한이 벗겨질 가능성을 언급하면서도 그 시점이나 조건은 구체적으로 다루지 않는다. 소비자 보호 목적으로 걸려 있는 규정이라 쉽게 풀리지는 않을 것이라는 뉘앙스로 넘어가지만, 정작 "버티기" 전략의 전체 설계가 이 상한선 하나에 걸려 있다는 점을 감안하면 아쉬운 서술이다. 규정 변경은 소비자 개인이 통제할 수 없는 변수이고, 만약 이 상한이 완화된다면 1·2세대의 보험료 인상 속도는 지금까지의 계산과는 다른 궤적을 그리게 된다. 버티는 전략을 세우는 사람이라면 이 상한선이 정책적으로 흔들릴 수 있는 변수라는 점을 함께 염두에 두는 편이 안전하다.

또 하나 짚을 대목은 영상이 예로 든 은퇴 시점 판단이 특정 개인의 상황에 기대고 있다는 점이다. 영상에서는 진행자가 65세 은퇴를 계획한다고 답하자, 은퇴 후 국민연금과 건강보험료를 계산해보며 그 시점에는 실손 유지가 부담될 수 있다는 대화가 이어진다. 이 예시는 급여소득자를 전제로 한 계산이라, 소득 시점이 불규칙한 자영업자나 프리랜서에게는 같은 방식으로 적용하기 어렵다. 소득이 일정하지 않은 사람이라면 은퇴 나이를 기준으로 삼기보다, 매달 실손 보험료가 실제 가처분소득에서 차지하는 비중을 스스로 추적해보는 편이 더 현실적인 판단 기준이 된다.

병원을 얼마나 가느냐에 따라 유지와 전환의 계산이 갈린다

1·2세대를 유지할지 판단하는 기준은 결국 병원 이용 빈도와 보험료 부담 여력 두 가지로 좁혀진다. 소장은 기저질환이 있어 꾸준히 치료를 받아야 하는 사람은 한 달에 보험료를 많이 내더라도 유지하는 쪽이 명백히 이득이라고 말한다. 보험금으로 돌려받는 금액이 보험료보다 훨씬 크기 때문이다. 반대로 병원을 거의 이용하지 않는 사람이라면 보험료만 계속 나가는 셈이라, 부담이 커지는 시점에 다른 세대로 갈아타는 편이 합리적일 수 있다는 것이 영상의 전제다.

여기서 중요한 것은 지금 당장 결정을 내릴 필요가 없다는 점이다. 소장은 보험료가 아직 부담되지 않는다면 1·2세대를 그대로 유지하는 편이 낫다고 조언한다. 어차피 지금 갈아타도 3세대 이후 상품이라 재계약 시점이 되면 그때의 최신 세대로 다시 바뀌게 되므로, 미리 서둘러 갈아탈 실익이 없다는 논리다. 결국 전환은 보험료 인상이 실제로 감당하기 어려워지는 시점에, 그때의 조건을 보고 판단해도 늦지 않는다는 결론으로 이어진다.

이 판단에서 자기부담금 한도도 함께 살펴야 한다. 소장에 따르면 자기부담 비율이 70%나 80%로 표시돼 있어도, 실제로 가입자가 부담해야 하는 금액에는 연간 250만원이라는 한도가 걸려 있다. 즉 병원비가 아무리 많이 나와도 본인이 부담하는 돈은 이 한도를 넘지 않는다는 뜻이다. 다만 소장은 5세대에서는 이 자기부담 한도 자체를 더 늘리는 방향이 검토되고 있다고 언급한다. 세대가 바뀔 때마다 보장 비율뿐 아니라 이 한도까지 함께 움직인다면, 갈아탄 뒤 실제로 손에 쥐는 보장의 폭은 지금 예상보다 더 줄어들 수 있다.

총평: 진단에는 동의, 처방은 조건부 동의

동의하는 지점은 두 가지 진단이다. 5세대 실손의 출시가 계속 밀리는 이유는 상품 설계의 문제가 아니라 건강보험 체계 전체를 함께 손봐야 하는 구조적 사안이라는 진단, 그리고 재계약 조항이 3세대부터 생겼기 때문에 3세대 이후 가입자는 시간이 지나면 자동으로 최신 약관으로 넘어가지만 1·2세대는 스스로 해지하지 않는 한 원래 보장을 그대로 유지한다는 구분이다. 이 재계약 구조의 차이야말로 1·2세대만 갈아타기를 신중하게 고민해야 한다는 결론의 정확한 근거다.

유보하는 지점은 "버텨도 된다"는 처방이 기대고 있는 전제 쪽이다. 이 전략은 연간 보험료 인상률을 25%로 묶어두는 감독 규정이 계속 유지된다는 가정 위에서만 성립하는데, 이 25%는 법률이 아니라 보험 감독 규정이라 정부가 마음먹으면 바꿀 수 있는 값이다. 이 상한선 하나가 흔들리면 1·2세대의 보험료 인상 속도는 지금까지의 계산과는 다른 궤적을 그리게 되므로, 버티기 전략은 조건부로만 받아들여야 한다. 은퇴 시점을 기준으로 유지 여부를 판단하는 예시도 급여소득자에게 치우쳐 있어, 소득이 불규칙한 자영업자나 프리랜서에게는 그대로 옮기기 어렵다.

5세대가 내세우는 치매·불임·비만 치료 보장 확대도 실속을 냉정하게 봐야 한다. 급여 항목으로 편입된 진료는 애초에 자기부담금이 만원에서 2만원 수준으로 낮게 책정돼 있고, 정작 목돈이 들어가는 산후조리원 비용 같은 항목은 여전히 비급여로 남아 보장 밖이다. 보험이 막아야 하는 것은 소액의 반복 지출이 아니라 감당하기 어려운 목돈 지출이라는 소장의 원칙에는 동의하지만, 관리급여 도입처럼 비급여 진료의 적정성 심사를 강화하는 제도 변화가 장기적으로 과잉 진료를 줄이는 효과까지는 별개로 지켜볼 만하다.

오늘 바로 할 일 3가지

1. 가입한 실손보험이 몇 세대인지 증권에서 확인한다.
2. 최근 1년간 병원 이용 빈도와 보험료가 가처분소득에서 차지하는 비중을 계산한다.
3. 1·2세대라면 자기부담 250만원 한도와 특약 내용을 증권에서 다시 확인한다.

실손보험은 세대가 바뀔 때마다 보장을 줄이는 방향으로 설계돼 있고, 이 흐름을 개인이 되돌릴 수는 없다. 다만 그 속도를 얼마나 체감하느냐는 지금 든 증권이 몇 세대인지, 병원을 얼마나 자주 이용하는지에 따라 갈린다. 갈아타기를 결정하기 전에 먼저 확인할 것은 상품 비교가 아니라 지금 계약의 재계약 구조다.